Страхование больших чисел

Как меняется бизнес медицинских страховщиков на фоне борьбы против пандемии COVID-19
Екатерина Калинина

Пожалуй, самым большим испытанием пандемия коронавируса стала отнюдь не для малого бизнеса и туриндустрии, а для национальной системы оказания медицинской помощи, ее способности к быстрой мобилизации. Лечение пациентов с коронавирусом происходило бесплатно в рамках системы обязательного медицинского страхования, одним из важных звеньев которой являются медстраховщики. При этом с 1 января 2021 года отрасль здравоохранения ожидает ряд важных реформ.

Обязательства во время пандемии

Лечение пациентов с COVID-19 проходит только по линии ОМС (новая коронавирусная инфекция была приравнена к особо опасным заболеваниям). По словам президента Владимира Путина, на начало пандемии готовность коечного фонда к приему пациентов с COVID-19 в нашей стране составляла 50 %, это около 95 тыс. коек. В дальнейшем в 2020 году в РФ было развернуто 270 тыс. коек, построено 40 специализированных медцентров, в том числе 30 – с помощью Минобороны и 10 – с участием регионов.

По данным Банка России на конец третьего квартала 2020 года, в секторе обязательного медицинского страхования (ОМС) работала 31 страховая медицинская организация (СМО). По статистике ЦБ за январь—сентябрь, всего в нашей стране по ОМС застраховано почти 145,6 млн человек. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, достигли 1,6 трлн руб., увеличившись на 22,8 % по сравнению с аналогичным периодом 2019 года.

Как работают «обязательные» медстраховки

По закону СМО обязана обеспечивать граждан полисами, вести реестр застрахованных и проводить экспертизу счетов, выставленных медиками за оказанную помощь по полисам ОМС. Медицинские страховые компании также выступают в роли независимых финансовых контролеров и защищают права пациентов. Страховщики ОМС при необходимости могут представлять интересы пациентов в судах, а также налагать штрафы на медорганизации по результатам проведения экспертиз объемов и качества оказанной пациентам медпомощи в системе ОМС. Подавляющая часть средств, полученных от этих штрафов, возвращается обратно в систему ОМС. Если гражданину по каким-то причинам отказывают в медпомощи или оказывают ее не вовремя, ненадлежащего качества, требуют деньги за оплату бесплатных медицинских услуг, он может обратиться к своему медстраховщику и сообщить о нарушении прав или просто проконсультироваться по срокам и объему оказания медпомощи.

В отличие от универсальных страховых компаний СМО не получают страховых премий непосредственно от граждан. Деньги на оплату лечения застрахованных поступают из системы ОМС, оператором которой выступает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Он аккумулирует средства для обеспечения финансовой устойчивости системы, распределяет их по территориальным фондам ОМС, а те в свою очередь направляют их в СМО для оплаты лечения застрахованных. Каждый застрахованный имеет право на бесплатное получение медицинской помощи в объеме базовой программы ОМС на всей территории России, а в регионе, где оформлен полис ОМС, – в объеме территориальной программы ОМС.

В целом по России в 2019 году в систему ОМС на одного застрахованного поступило 13,9 тыс. руб., что на 1,2 тыс. руб. (на 9,7 %) больше, чем в 2018 году. Основная часть средств, поступивших в СМО, была потрачена на оплату медицинской помощи (98,4 %, или 2 трлн руб.), оказанной застрахованным лицам. На формирование собственных средств медстраховщиков было направлено 22,2 млрд руб. (1,1 %). Последняя сумма – как раз то, из чего складывается чистая прибыль медстраховщиков: доходы от экспертной деятельности и процент на ведение дел (1-2 %) в зависимости от объема оплаченной медпомощи. На этот показатель прямо влияет количество лиц, застрахованных в компании.

Лидером сектора ОМС стала СК «СОГАЗ-Мед» с долей на рынке 29,3 %: в компании, по данным на конец сентября 2020 года, застраховано 42,6 млн человек. В пятерку крупнейших СМО также входят «Капитал МС», «МАКС-М», «АльфаСтрахование-ОМС» и «РЕСО-Мед».

В последние годы страховщики ОМС по поручению Минздрава и ФФОМС строили за свой счет обширную систему защиты прав пациентов (институт страховых представителей трех уровней), где задействовано более 14 тыс. экспертов и врачей. Под особым контролем страховщиков были онкопациенты: страховщики обязаны анализировать случаи смерти пациентов в ОМС. Кроме того, в 2020 году планировалось закрепить в законе обязанности СМО по организации диспансеризации населения, чтобы они информировали застрахованных о возможном графике прохождения диспансеризации в медучреждениях.

Но пандемия 2020 года значительно поменяла специфику работы и медиков, и страховых компаний. Глава «АльфаСтрахование-ОМС» Андрей Рыжаков в интервью «Интерфаксу» сообщил, что в этом году количество обращений в службу защиты прав пациентов в компании по ОМС в период ограничений по COVID-19 выросло примерно на 35 %. Медстраховщики также отмечают, что больше стало обращений от застрахованных граждан не просто по общим вопросам системы ОМС, а для получения конкретной помощи. Увеличилось количество случаев оказания медицинской помощи, подлежащей экспертизе в 100 % случаев (все случаи заражения COVID-19), результаты которых доводятся для органов управления здравоохранения с целью оперативной оценки ситуации и принятия управленческих решений.

По мнению Андрея Рыжакова, одной из проблем существующей системы является отсутствие возможности СМО «проактивно влиять на качество лечения и отношения к пациенту. Сегодняшняя недостроенная система ОМС в части мотивации больницы и врача работать хорошо сильно тяготеет к сохранившимся в ней худшим практикам бюджетно-сметной модели, а не к перспективной страховой». По факту у медстраховщиков по ОМС нет действенных рычагов давления, а у больниц нет мотивации бороться за пациента, как в добровольном медицинском страховании (ДМС), он и так «прикреплен».

 Правила игры меняются

До недавних пор все вопросы реформирования системы ОМС обсуждались в контексте необходимости перехода от бюджетно-сметных к страховым принципам. Роль медстраховщиков как полноценных участников системы ОМС закреплена в национальном проекте «Здравоохранение». Поэтому настоящим шоком для страховой отрасли в сентябре этого года (на фоне ожидания второй волны пандемии коронавируса) стала новость о готовящихся изменениях в ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Согласно изначальной версии законопроекта, предлагалось, что расходы на ведение дел (РВД) медстраховщиков будут урезаны в два раза, с существующих 1-2 % до 0,5-1 % от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Кроме того, из общего потока финансирования системы ОМС, согласно поправкам, было решено выделить отдельный поток – прямое бюджетное финансирование высокотехнологичной помощи в ОМС на федеральном уровне с объемом финансирования около 120–130 млрд руб. в год. Речь идет не о дополнительном финансировании в рамках бюджета здравоохранения, а о перераспределении средств внутри системы. Оператором нового финпотока станет сам ФФОМС, с ним профильные федеральные учреждения будут заключать прямые договоры на финансирование.

Первоначальная версия законопроекта вызвала бурные дискуссии с участием представителей Банка России, министров, депутатов и представителей общественных организаций. Всю осень шли дебаты. Страховщики сразу заявили, что урезание РВД в два раза приведет к катастрофическим последствиям и вынудит компании отказаться от деятельности из-за нерентабельности. Президент Всероссийского союза страховщиков Игорь Юргенс заявлял: «Резкое сокращение расходов на ведение дел – предпосылка к дальнейшему и полному выведению из системы, к возвращению ОМС в русло сметно-бюджетного финансирования с потерей контроля за порядком расходования средств, выделенных на оказание бесплатной медицинской помощи». На их стороне выступил Банк России, подсчитавший, что при снижении РВД до 0,8 % половина страховых медицинских компаний будет убыточна, при снижении до 0,7 % отрасль станет убыточна полностью. Также страховщики выражали опасение, что диспропорции финансирования затронут интересы регионов, а уровень защиты прав застрахованных в системе ОМС снизится.

В итоге после дискуссий правительство согласилось увеличить по сравнению с первоначальным вариантом норматив РВД страховщиков с 0,5-1 % до 0,8-1,1 %, что стало своеобразным компромиссом для всех участников системы ОМС. По словам главы ФФОМС Елены Черняковой, расходы страховщиков могут снизиться в перспективе в связи с введением электронных полисов ОМС, отказом от смс-информирования пациентов и переходом на информирование застрахованных лиц через созданные личные кабинеты, а также с другими новациями. Вместе с тем в будущем функции медстраховщиков по защите прав застрахованных будут усилены.

Итоговый закон, принятый в конце ноября, предполагает снижение РВД до уровня не менее 0,8 % и не более 1,1 %, а также исключает частные страховые компании из работы с федеральными клиниками. В них ФФОМС будет напрямую организовывать и финансировать медицинскую помощь, то есть осуществлять расчеты за оказанную помощь, контролировать в федеральных медорганизациях объемы, сроки, качества и условия предоставления медпомощи, предъявлять претензии или иски к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного. Основные нормы законопроекта вступят в силу с 1 января 2021 года.

Также с нового года начнется отложенная из-за пандемии реформа первичного звена здравоохранения. По словам Владимира Путина, ресурсы, которые предусматривались на эту программу, будут использованы. Это 500 млрд руб. из федерального бюджета, плюс 50 млрд руб. из региональных бюджетов. Эти деньги пойдут на капремонт оборудования, покупку автомобилей, строительство новых объектов, а также на решение вопросов кадрового обеспечения. Цель реформы первичного звена здравоохранения – обеспечить стопроцентную доступность медицинских услуг для населения.

Лечение по доброй воле

Страх заражения COVID-19 заставил многих россиян искать дополнительные меры защиты себя и своих близких от возможных последствий болезни. Страховые компании быстро сориентировались: уже в середине марта, когда количество зараженных в столице не превышало и 20 человек, в продаже появились специальные «антикоронавирусные» программы страхования. Полисы ценой 1,5–6 тыс. рублей предусматривают выплаты на случай наступления временной нетрудоспособности застрахованного, госпитализации или смерти от коронавирусной инфекции. Стандартная выплата в случае смерти составляет 1 млн руб., при наступлении временной нетрудоспособности – в среднем 2,5 тыс. руб. за каждый день нахождения в стационаре в пределах страховой суммы. При этом факт заражения может подтвердить лишь справка из медицинского учреждения. Программы построены по аналогии со страхованием от критических заболеваний и не покрывают медицинские или иные расходы.

Первой на рынке такие страховки начала предлагать СК «Арсенал», а вслед за ней такие страховщики, как «АльфаСтрахование», «Согласие», «Ренессанс страхование», «Зетта страхование», «Капитал лайф страхование жизни», «Ингосстрах-Жизнь» и другие. Некоторые компании пошли дальше и разработали специальный продукт для корпоративных клиентов, а также начали предлагать услуги проведения выездного теста на инфекцию. Впрочем, не все страховщики решили воспользоваться ситуацией и заработать на страхе, кто-то принципиально отказался от продажи такого продукта, посчитав, что он будет почти невыплатным.

В конце ноября заместитель руководителя Службы по защите прав потребителей и обеспечению доступности финансовых услуг ЦБ РФ Иван Козлов заявил журналистам, что в России от коронавируса застраховались 496 тыс. граждан, при этом объем собранной страховыми компаниями премии составил 1,6 млрд руб. Выплаты страховщиков по таким страховкам лишь немногим превысили 109 млн руб. Средняя страховая премия составила 3,2 тыс. руб., а выплата – 48,6 тыс. руб.

Российским врачам, задействованным непосредственно в лечении пациентов от коронавирусной инфекции, по поручению президента страны тоже были предоставлены дополнительные страховые гарантии. Правда, медстраховщики в этом вопросе оказались не у дел: правительство решило, что выплаты врачам пойдут по линии обязательного социального страхования. Временную повышенную страховую защиту врачей в условиях пандемии обеспечивает Фонд социального страхования. Согласно указу, в случае смерти медицинского работника в результате инфицирования новой коронавирусной инфекцией при исполнении им трудовых обязанностей родственникам выплачивается единовременная страховая выплата в размере 2,75 млн руб. Единовременные выплаты по временной нетрудоспособности по случаям из-за COVID-19, не приведшим к инвалидности или смерти, определены постановлением в размере 68,8 тыс. руб.

В пандемию дороже

Хотя оплату услуг по лечению COVID-19 проводят только по линии ОМС, сегмент ДМС также ощутил на себе последствия пандемии. Во многих российских и иностранных компаниях такие страховки являются неотъемлемой частью соцпакета сотрудников. Как и в любой кризис, в этом году работодатели начали искать способы сокращения расходов, некоторые и вовсе ушли с рынка, не справившись с трудностями. По статистике ЦБ РФ, количество заключенных договоров ДМС в январе—сентябре 2020 года снизилось на 40,9 % по сравнению с аналогичным периодом прошлого года, до 8,3 млн единиц. Страховщики собрали 147,6 млрд руб. премий по ДМС, что на 1,9 % меньше, чем за аналогичный период 2019 года. Средняя стоимость одного страхового полиса, наоборот, выросла на 66 %, до 17,9 тыс. руб.

Эксперты российского подразделения страхового брокера GrECo отмечают, что в этом году рост стоимости на услуги ДМС был радикальным, особенно на стоматологическое лечение. Из-за пандемии резко выросло число обращений в медцентры по сложным случаям, что вызвано необходимостью реабилитации после коронавируса, а также профилактикой заболевания. При этом в первую волну пандемии наблюдалось резкое снижение походов людей к врачу из-за рисков заражения COVID-19, но в период с июля по сентябрь реализовался отложенный спрос. В целом, по данным за девять месяцев 2020 года, выплаты страховщиков по ДМС снизились на 11,3%, до 81 млрд руб.

Страховые эксперты признают, что в этом году сегмент ДМС стал одним из наиболее динамично меняющихся с точки зрения качества и наполняемости продуктов. Массовый переход многих компаний на удаленный режим работы сформировал запрос на дистанционное медобслуживание в рамках договоров ДМС, на программы психологической поддержки работников. Эксперты прогнозируют, что как минимум в течение первого полугодия 2021 года удаленные условия труда будут сохраняться, поэтому рынок ДМС ожидает трансформация. Бенефициарами этого процесса станут те страховщики, которые смогут в рамках действующих договоров удовлетворить новый запрос со стороны страхователей.

«Дальнейшая работа страховщиков по формированию программ, интересных широкому кругу потребителей, в том числе от критических заболеваний, с опциями прохождения диспансеризации и повышения иммунитета, развитием телемедицинских сервисов, а также усиление внимания населения к своему здоровью будут способствовать реализации потенциала розничного сегмента ДМС», – говорится в обзоре Банка России по итогам третьего квартала.

В целом все страховые эксперты сходятся во мнении, что в будущем пандемия приведет к тому, что люди станут больше внимания уделять своему здоровью. Уже сейчас статистика продаж полисов путешественников показывает, что туристы с большей готовностью приобретают страховки с максимально полным страховым покрытием. Причем это касается не только поездок за рубеж, но и путешествий внутри России.