Время очень важно

Анна Кедрова, главный внештатный онколог ФМБА России

В рамках совместного проекта ФМБА России и Госкорпорации «Росатом» создан Координационный центр ФМБА России по совершенствованию онкологической помощи на территориях присутствия «Росатома». Цель проекта — улучшение качества оказания специализированной онкологической помощи за счет ранней диагностики опухолей, сокращения времени до начала лечения и увеличения доступности специализированной медпомощи.

Сложности и возможности

Эксперты ФМБА России и «Росатома», работая над проектом «Совершенствование качества и доступности медицинской помощи в городах присутствия предприятий Госкорпорации “Росатом”», проанализировали систему оказания специализированной помощи онкобольным и нашли в ней проблемные моменты, которые затягивают начало лечения. 

Например, от того, насколько профессионально и своевременно оказана первая медицинская помощь, во многом зависят верно и вовремя поставленный диагноз, дальнейшая маршрутизация пациента, нуждающегося в диагностике и специализированном лечении, а дефицит врачей первичного звена снижает их онконастороженность из-за высокой нагрузки. Поэтому технологическая модернизация первичного звена, создание возможностей быстрой коммуникации с узким специалистом позволяют улучшить первичную диагностику опухолей при диспансеризации или прохождении профосмотров, повысить активную выявляемость новообразований.

Ранее от момента подозрения на злокачественное новообразование, биопсии, гистологического подтверждения до начала лечения могло пройти 10–12 недель, сейчас это время сократилось до 3–4 недель. Во многом этому помогла продуманная схема маршрутизации пациентов, единый алгоритм диагностики, возможность дистанционного консультирования и получение второго мнения специалиста. Для каждой медицинской организации эта цепочка действий продумывалась индивидуально, в зависимости от расположения города, кадрового состава, диагностических возможностей медицинской организации.

Работа на практике

Координационный центр по онкологии ФМБА России, включающий в себя и референс-центр по патоморфологии, начал работу в апреле 2023 года. Со стороны ФМБА России закуплено оборудование, позволяющее внедрить дистанционное консультирование, в том числе по гистологическим препаратам. Создание цифровой системы по патологической анатомии ускорило время постановки диагноза и повысило его достоверность. У врачей появилась возможность получать необходимую методическую и практическую помощь через заочное изучение медицинских документов и благодаря консультациям с использованием телемедицинских технологий.

Координационный центр находится на клинической базе ФНКЦ ФМБА России, где работает мультидисциплинарная группа специалистов: четыре онколога, три врача патоморфолога, врач-методист, специалист по ИТ и два администратора.

Все медицинские документы рассматриваются через систему ЕВМИАС и call-центр. Медицинская информация в течение дня изучается, уточняется, в системе обратной связи даются рекомендации, проводится онкоконсилиум, дистанционная консультация или согласовывается оптимальный маршрут для госпитализации с целью оказания специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной. Технические возможности сегодня позволяют проводить онлайн-консультации с использованием телемедицинских технологий, просматривать данные диагностических исследований, выполненных за тысячу километров. Врачи-патологоанатомы также получают информацию дистанционно, по защищенным каналам связи.

Таким образом, мы сократили время принятия решения о тактике лечения пациента, повысилась доступность специализированной помощи, сократилось время от начала диагностики до начала лечения. Работа в команде позволяет правильно подготовить больного к операции, лекарственной или лучевой терапии. Наличие многих узких специалистов позволяет качественно контролировать сопутствующие заболевания и провести лечение в очень сложных случаях. На онкоконсилиуме мы обсуждаем каждого пациента, можем подключить для обсуждения онколога, который будет наблюдать больного, чтобы повысить преемственность медицинской помощи. Пациенты могут присутствовать очно или дистанционно, выслушать мнения разных докторов о тактике лечения. Такие консультации, диагностика и лечение для пациентов бесплатны.

Первые результаты

В первую очередь мы провели аудит и паспортизацию онкологической службы на всех пилотных площадках и внимательно изучили работу онкологов, поняли их загрузку, проблемы, для этого сотрудники Координационного центра выезжали в города, участвующие в проекте. С целью повышения онконастороженности в первичном звене (для врачей общей практики, смежных специальностей, таких как стоматологи, лор-врачи, эндокринологи, гинекологи) при непосредственном участии Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России и Медико-биологического университета инноваций и непрерывного образования ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России была проведена дополнительная профессиональная подготовка по современной системе профилактики и раннего обнаружения онкозаболеваний.

За полтора года доктора Координационного центра провели более 700 дистанционных консилиумов, провели обследование и лечение 249 пациентов в ФНКЦ ФМБА России в Москве, направили в федеральные и окружные центры ФМБА России 184 пациента, так как это территориально ближе и удобнее для больного. Многих пациентов мы направляем на самую современную лучевую терапию в Федеральный научно-клинический центр медицинской радиологии и онкологии ФМБА России в Димитровград, где есть возможность бесплатно получить протонную терапию. Патоморфологами центра в 71 случае дистанционно пересмотрены гистологические препараты, выполнено 227 иммуногистохимических и 65 молекулярно-генетических исследований.

Уже сегодня нам удается на две-три недели сократить срок принятия решения о тактике лечения больных. Наша цель, чтобы все 100% пациентов, которым объявили диагноз «подозрение на злокачественное новообразование», получили консультацию онколога в кратчайший срок, а специализированное лечение было начато в течение 14 дней в профильных региональных и федеральных онкологических центрах, если по месту жительства нет возможности оказания специализированной помощи. Или же, наоборот, организовать оказание помощи на местах. Например, еще в 2022 году пациентки из некоторых атомных городов с раком молочной железы ездили на первичную биопсию опухолей в областные онкодиспансеры. А сейчас пункции берут на местах, это позволяет выиграть в среднем 7–10 дней и ускорить начало лечения. Сокращение сроков от постановки правильного диагноза до начала лечения в профильном медицинском учреждении, грамотное диспансерное наблюдение — основные цели деятельности Координационного центра.

Время здесь очень важно. Например, ежегодно рак молочной железы выявляется почти у 500 женщин, живущих в 11 городах присутствия «Росатома». У некоторых из них крайне агрессивные опухоли, поэтому затягивать нельзя, и нам удалось увеличить долю таких больных, выявленных на I–II стадии, до 65%, по России эта цифра — 58–60%.

О чем говорят цифры

Статистические данные о количестве онкобольных можно комментировать по-разному. Высокие цифры онкозаболеваемости — это хорошо или плохо? На мой взгляд, это означает, что благодаря хорошей диагностике выявлено много пациентов с ранними стадиями болезни, которых можно вылечить. Кроме того, рост онкологических заболеваний напрямую связан с возрастом: чем старше человек, тем риск онкологии выше. Сегодня средний возраст онкологического больного — 64 года. Поэтому в городах, где живет много людей в возрасте 60+, а в атомградах это именно так, онкологических заболеваний больше.

Объективно сравнивать территории крайне сложно. Если в регионе хорошо работают врачи-специалисты, которые эффективно используют систему скрининга, отбирают группы пациентов высокого онкориска для дополнительного обследования, то онкологическая заболеваемость будет высокой, а одногодичная летальность — минимальной. Для каждого города есть своя специфика заболеваемости, поэтому мы разрабатываем индивидуальную дорожную карту для качественного лечения пациентов.

Всегда на связи

Роль диспансеризации, любого первичного обследования для выявления ранних видов рака очень высока. Именно поэтому профессиональное сообщество настояло на расширении списка обязательных проверок широких слоев населения в соответствии с полом и возрастом пациента. ВОЗ рекомендует три вида онкоскрининга, у нас в стране можно пройти исследования для обнаружения признаков злокачественных новообразований по семи локализациям: молочной железы, шейки матки, прямой кишки, кожи, простаты, желудка и легкого.

Врачи Координационного центра проводят большую методическую работу, оставаясь всегда на связи с онкологами на местах. Мы уже обучили врачей-рентгенологов из атомных городов проводить заключения маммографии в международной системе BI-RADS (современная стандартизированная шкала оценки результатов маммографии, УЗИ и МРТ по степени риска наличия злокачественных образований молочной железы). Для врачей первичного звена подготовили алгоритмы действий при подозрении на злокачественное новообразование по основным восьми локализациям. Для сотрудников поликлиник и здравпунктов проведено 26 вебинаров по онконастороженности. Проанализировали вместе с ними состояние здоровья прикрепленного населения и определили группы риска. Оказалось, что около 30% взрослого населения имеет более одного фактора онкориска, то есть вредные привычки, малоподвижный образ жизни. Для этой категории врачи медицинских организаций будут проводить углубленную диагностику. Сегодня нагрузка на онкологические службы медицинских учреждений крайне высока, а онкологический пациент часто имеет много сопутствующих заболеваний, что потребовало подключения к работе Координационного центра дополнительных специалистов.

Как можно раньше

Наиболее благоприятный прогноз лечения — на уровне предрака и на I–II стадиях болезни. Для лучшей диагностики существует онкоскрининг — программа для здорового населения, для пациентов без каких-либо жалоб и симптомов. Скрининг доказал свою эффективность: например, жидкостная цитология и ВПЧ-тест обнаруживают предрак шейки матки, маммография определяет опухоли в молочной железе от 0,5 см, низкодозированная спиральная компьютерная томография — рак легких при размерах образования 1 см, анализ кала на скрытую кровь может определить полипы толстой кишки, которые разовьются в рак, а анализ крови на определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) — начальный рак предстательной железы. Все эти тесты проводят в рамках программ диспансеризации, по ОМС.

Второй аспект — программа ранней диагностики, когда пациент приходит с начальными нехарактерными жалобами, например на слабость, дискомфорт в животе после еды или нарушение стула. При обследовании выявляется низкий гемоглобин, врач направляет пациента на гастроскопию, и выясняется, что есть злокачественное новообразование желудка. Главное, чтобы пациент пришел к врачу, а врач правильно оценил риски онкологии.

Шаги навстречу

Помимо того, что врачи первичного звена информируют пациентов о факторах риска развития опухолей и о первых симптомах, нам помогает административное звено работодателей, организуя возможность хорошей диагностики на уровне здравпунктов и центров профессиональной патологии. Такая совместная работа положительно сказывается на сознательности пациентов, помогая преодолеть практику обращения за помощью, когда болезнь уже запущена. Например, гинекологический осмотр нужно проходить не реже раза в год. Женщины этим пренебрегают, а потом им ставят диагноз «IV стадия рака», и тогда исправить ситуацию крайне сложно. 36% всех злокачественных опухолей у женщин составляют опухоли репродуктивной системы, еще 12% — опухоли толстой кишки, поэтому если женщина регулярно проходит осмотр гинеколога и сдает кал на скрытую кровь, то риск получить диагноз «рак III–IV стадии» снижается в три раза. Сегодня доступно и УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которое помогает выявить труднодоступные локализации — опухоли поджелудочной железы, почек.

На мой взгляд, нужна широкая социальная реклама и просветительские проекты в СМИ, которые повысили бы грамотность людей в вопросе собственного здоровья. Нужно информировать их о ранних симптомах рака, рассказывать о факторах риска, это тоже отдельная задача нашей работы. Таким образом мы сможем добиться встречного движения — от пациента к врачу. На это мы обращаем в нашей работе особое внимание. Акцент в работе медицинских организаций сделан на работе с населением, просвещении людей в вопросах онкологической настороженности и популяризации здорового образа жизни. Мы начали успешно практиковать организацию региональных мероприятий, таких как дни здоровья, «Город без меланомы», «Проверь себя сам и приведи родителей», «ФМБА России и «Росатом» вместе против рака», которые сопровождаются встречами с онкологами, лекциями, консультациями, возможностью выполнить дополнительные скрининговые исследования. В дальнейшем будем обязательно продолжать эту работу для повышения онкологической грамотности населения и всесторонней поддержки пациентов и их родственников. Такие программы доказали свою результативность.