Протокол надежды
Как сейчас лечат онкологические заболевания и каковы успехи отечественной ядерной медицины
«Вы просто не дожили до своего рака» — давно известная фраза, говорящая о том, что онкологические заболевания принято относить к возраст-ассоциированным болезням. Но статистика последнего десятилетия свидетельствует о том, что количество заболевших моложе 50 лет растет. Какова природа патологического изменения развития клеток в организме, чем и как сейчас лечат опухоли и насколько продвинулась ядерная медицина в XXI веке, мы узнали в Медицинском радиологическом научном центре им. А. Ф. Цыба в Обнинске — филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Обманчивое бессмертие: клетки-эгоисты
О долгой и продуктивной жизни, а порой и о бессмертии люди мечтают на протяжении многих столетий. И в природе есть живые организмы, не подверженные старению, например голый землекоп, и даже «вечные», в частности медуза Turritopsis dohrnii. Попадая в неблагоприятные условия, она запускает трансдифференцировку клеток и превращается в полип — свою «детскую» стадию, с которой начинается ее жизненный цикл. А затем развитие запускается заново. Такие переходы медуза может совершать до десятка раз.
А как обстоит дело с человеком? Есть ли у нас механизмы, помогающие продлить жизнь? У каждой клетки существует собственный жизненный цикл, который завершается апоптозом — «запрограммированной клеточной смертью». Но у некоторых клеток этот процесс нарушается, и они продолжают развиваться. Казалось бы, вот оно — бессмертие на клеточном уровне. Но это, наряду с повышением миграционной способности, отсутствием репликативного старения, увеличением жизнеспособности, генетической нестабильности и ряда других характеристик, — признаки канцерогенеза (патологического процесса, приводящего к возникновению и развитию раковых опухолей, которые в результате приводят к гибели организма). По сути, возникновение опухоли — это результат накопления мутаций в геноме клеток. Каждая следующая мутация увеличивает способность клеток к бесконтрольному размножению, и организм перестает справляться с этим процессом. Кроме того, раковые клетки, взаимодействуя с нормально функционирующими «соседями», создают опухоль-ассоциированную строму и способны распространяться по всему организму, формируя метастазы, что осложняет лечение и провоцирует рецидивы. Таким образом, подобное «бессмертие», повышенная живучесть и воспроизводимость на клеточном уровне могут привести к фатальным последствиям.
«В ближайшие годы мы точно получим массу новых технологий лечения самых разных заболеваний»
К стандартному набору лечения онкологических заболеваний относят хирургическое лечение, лучевую терапию и лекарственную противоопухолевую терапию, которая включает в себя химиотерапию, гормонотерапию и таргетную терапию. О стратегиях и медицинских стандартах лечения рака в Медицинском радиологическом научном центре им. А. Ф. Цыба рассказал Валерий Крылов, директор Института ядерной медицины, заведующий отделением радионуклидной терапии, врач-радиолог, доктор медицинских наук.
Валерий Крылов
Директор Института ядерной медицины, заведующий отделением радионуклидной терапии, врач-радиолог, доктор медицинских наук
Стратегия прежде всего
— Валерий Васильевич, какие признаки в изменении состояния и самочувствия человека свидетельствуют о том, что пришла пора обратиться к врачу? На что важно обратить внимание?
— Это важные вопросы, но ответ на них будет звучать так: для выявления самых начальных форм рака необходимо идти к врачу тогда, когда никаких симптомов еще нет и ничего не беспокоит.
Очень часто при возникновении онкологического заболевания самочувствие может не изменяться. Человек может сохранять работоспособность и при наличии опухоли. Один из моих знакомых — бывший профессиональный спортсмен — не просто нормально себя чувствовал, но и продолжал показывать высокие результаты на уровне любительского спорта. А оказалось, что он уже имел рак пищевода. Симптом, с которым он обратился, — это было нарушение глотания, у него постоянно возникало ощущение, что он поперхнулся. А сколько мы знаем примеров бессимптомного течения рака предстательной железы! И нередко первыми клиническими симптомами становились боли в позвоночнике, потому что там уже появились метастазы. Да и других примеров можно привести немало.
Можно сказать больше: если опухоль причиняет человеку боль, то она достигла столь крупного размера, что момент успешного лечения, скорее всего, уже упущен.
Главное — профилактика и своевременное обследование. Мы знаем, что самое частое заболевание у женщин — рак молочной железы, а у мужчин лидирует рак предстательной железы. Поэтому после 45 лет женщинам необходимо ежегодно делать маммографию и УЗИ, а мужчинам — сдавать анализ на простатический специфический антиген (ПСА). И если ПСА аномально повышен, то врач назначит дополнительные исследования. Другая важная проблема — опухоли легких, и своевременно их выявить поможет ежегодная флюорография. Состояние желудка проверяют с помощью гастроскопии, а толстый кишечник обследуют с помощью колоноскопии. Этот комплекс закроет значительную часть потенциальных проблем, связанных с наиболее частыми онкологическими заболеваниями, и позволит выявить их на раннем этапе.
— С чего начинается лечение?
— Первый и самый важный момент — ни в коем случае не заниматься самолечением и уж тем более не применять бесконтрольно так называемые «народные средства». Даже профессиональные онкологи не лечат сами себя, а обращаются к коллегам. Врач выяснит у пациента, как он себя чувствует, затем на основе собранной информации назначит диагностику, и по ее результатам будет определено лечение. Сейчас разработаны детальные клинические рекомендации по лечению различных опухолевых заболеваний. Над ними работали экспертные группы, включающие профессионалов высшего уровня. Предлагаемые стандарты лечения подтвердили свою эффективность на больших группах пациентов.
— Онкология — это всегда операция или существуют и другие варианты?
— Конечно же, существуют и другие варианты. При некоторых видах опухолей хирургическое лечение вообще может и не применяться, к примеру при опухолях системы крови. А, например, при локализованных формах рака предстательной железы вместо оперативного вмешательства можно применить брахитерапию или лучевую терапию, и их результаты будут равнозначны хирургической операции.
В МРНЦ им. А. Ф. Цыба применяются практически все методы лечения онкологических заболеваний: хирургическое лечение, различные виды лучевой терапии (включая брахитерапию и радиоэмболизацию опухолей, протонную терапию), радионуклидная терапия, фотодинамическая терапия и, конечно, очень широкий спектр методов лекарственной противоопухолевой терапии.
Ядерная аптека
— В составе МРНЦ им. А. Ф. Цыба функционирует Институт ядерной медицины, и одно из его структурных подразделений — ядерная аптека. Расскажите, что такое ядерная аптека и какие задачи она решает.
— Ядерная аптека (она, кстати, первая в России) — это по своей сути клиническая радиохимическая лаборатория, в ней изготавливают радиофармпрепараты, которые используются в нашей клинике для лечения различных заболеваний.
— Каков принцип работы ядерной аптеки?
— В ядерной аптеке из отдельных частей создается целое. Отдельно мы закупаем радионуклидные источники: лютеций-177 (177Lu) в виде лютеция хлорида, актиний-225 (225Ас) в виде нитрата или хлорида. Отдельно закупаются пептиды — транспортные молекулы, которые будут доставлять эти радионуклиды к опухоли. Это может быть пептид PSMA (простатспецифический мембранный антиген) для лечения метастатического рака предстательной железы или пептид DOTA-TATE для лечения больных с распространенными нейроэндокринными опухолями.
Сначала готовят транспортную молекулу, а затем присоединяют к ней радионуклид. Работы выполняются в специальных герметичных радиационно защитных боксах по строго определенному техническому регламенту, детально прописанному для каждого радиофармпрепарата. Препараты готовят сразу для нескольких пациентов, поэтому внутри бокса весьма высокая радиоактивность. Обязательно выполняется процедура контроля качества. Нужно проверить, насколько крепко транспортная молекула соединилась с радиоактивным элементом. Если, например, радионуклид присоединился плохо, то транспортная молекула пойдет к опухоли без «груза», а радионуклид попадет совсем не туда, куда нужно. Это совершенно недопустимо, потому что в таком случае вместо опухоли удар придется по здоровым органам. Поэтому полученный препарат обязательно проверяют радиохимики. И когда они дадут добро, радиофармпрепарат можно вводить пациенту.
— Расскажите подробнее об Институте ядерной медицины, которым вы руководите.
— В состав института входят несколько подразделений. Первое — отделение радионуклидной диагностики. Название говорит само за себя. Здесь выполняются диагностические исследования с применением радиофармпрепаратов. Радионуклидная диагностика — это молекулярная визуализация. Мы можем видеть реальный живой метаболизм тканей и органов. Это крайне важно для постановки правильного диагноза, стадирования заболевания, динамической оценки результатов лечения.
Следующее — отделение радионуклидной терапии. Название тоже говорит само за себя. Здесь выполняются уже лечебные процедуры с применением терапевтических радиофармпрепаратов. Радионуклидная терапия — это адресная молекулярно-ориентированная доставка радиоактивных элементов прямо в опухолевые клетки. И не только в опухолевые. Например, при лечении тиреотоксикоза радиоактивным йодом мы уничтожаем не опухоль, а аномально работающие клетки щитовидной железы, продуцирующие токсическое количество тиреоидных гормонов, опасное для организма.
Третье — ядерная аптека, о которой мы уже говорили. Здесь мы готовим те радиофармпрепараты, которые не производятся промышленным образом. Это группа ультрасовременных высокоэффективных таргетных радиофармпрепаратов, изготавливаемых индивидуально под конкретных пациентов.
Четвертое подразделение — лаборатория экспериментальной ядерной медицины, где ведется разработка новых радиофармпрепаратов, проводится их доклиническое изучение. Именно из этой лаборатории новые препараты попадают потом в клиническое использование.
Невидимый доктор
— Чем радиоактивный изотоп отличается от радиофармпрепарата?
— Радиофармпрепарат (РФП), по новой терминологии «радиофармацевтический лекарственный препарат» (РФЛП), — это радиоактивный изотоп, соединенный с транспортной молекулой, благодаря которой РФЛП достигает опухоли.
— Всегда ли используются транспортные молекулы?
— Нет, не всегда. Радиоактивный йод, применяемый при радиойодтерапии (РЙТ), сам накапливается в щитовидной железе. Это, пожалуй, единственный пример в природе, когда конкретный химический элемент имеет такую сверхвысокую тропность к какому-то конкретному органу, как йод к клеткам щитовидной железы. Почему так происходит? Потому что функция щитовидной железы состоит в синтезе тиреоидных гормонов, а в их состав входит йод. И поэтому биологически в клетках щитовидной железы (тиреоцитах) есть специальное устройство (натрий-йодный симпортер), которое автоматически улавливает йод из плазмы крови и перемещает его внутрь тиреоцита. На этом построены и радиойодная диагностика, и радиойодная терапия. Радиойодтерапия построена на «обмане» больного тиреоцита. Мы обманываем симпортер, не способный отличить радиоактивный йод от обычного. Мы даем пациенту выпить радиоактивный йод, и симпортер отправляет его прямо в «больной тиреоцит». Поэтому для лечения тиреотоксикоза и рака щитовидной железы транспортные молекулы не нужны — работает природный механизм. При этом при тиреотоксикозе мы йод используем вместо операции, а при раке щитовидной железы радиоактивный йод используется всегда только после операции, когда удалена опухоль и нужно «добить» имеющиеся метастазы или одиночные опухолевые клетки, которые нельзя удалить хирургическим путем.
— Есть ли в истории развития отечественной онкологии XXI века знаковые даты?
— Думаю, что такой датой смело можно назвать 14 мая 2021 года. Это день нашей победы, в который в нашей клинике впервые была проведена радиолигандная ПСМА-терапия. Первая отечественная искусственно созданная радиотаргетная молекула — 177Lu-DOTA-PSMA — была введена российскому пациенту для лечения метастатического кастрационно-резистентного рака предстательной железы.
До 2021 года складывалась парадоксальная ситуация. Россия давно является мировым лидером в производстве радионуклидов для различных областей применения. Лютеций-177, актиний-225 и многие другие радиоизотопы медицинского назначения производятся в нашей стране и поставляются во многие страны мира. А вот готовых к применению радиофармпрепаратов у нас долгие годы не было. Наши изотопы отправляли за рубеж, там из них делали РФЛП и лечили людей. И наши соотечественники вынуждены были уезжать лечиться за границу, тратя на это большие деньги, в то время как исходные изотопы производились у нас. И в 2021 году нам наконец-то удалось эту ситуацию исправить. Сейчас уже многое стало наоборот. У нас это лечение теперь даже более доступно, чем за рубежом, и намного дешевле. А качество — одинаковое.
— Какие радиофармпрепараты производятся в Институте ядерной медицины и для лечения каких заболеваний они предназначены?
— Лютеций-177 PSMA, актиний-225 PSMA, лютеций-177 DOTA-TATE, микросферы альбумина 5–10 мкм, меченые рением-188, для внутрисуставных введений, микросферы альбумина 20–40 мкм с рением-188 для радиоэмболизации — лечения опухолей печени.
На стадии клинических исследований находятся два новых препарата с рением-188, которые лечат костные метастазы. Один называется «Фосфорен», другой — «Золерен». Про «Золерен» (рений-188 — золедроновая кислота) можно добавить, что это был первый в мире препарат, в котором в качестве транспортной молекулы был использован самый высокоэффективный терапевтический бисфосфонат, применяемый в лечении больных с костными метастазами, — золедроновая кислота. Таким образом, у нас получился уникальный радиофармпрепарат, в котором сочеталось терапевтическое действие химического и радионуклидного агентов. Первое в мире введение пациенту такого препарата мы выполнили в 2013 году.
Технологии будущего
— Какие новейшие методы планируются к применению в МРНЦ в ближайшее время?
— В ближайших планах у нас лютеций-177 FAPi, с помощью которого можно лечить больных с метастатическими опухолями, которым не подходит лечение с молекулами PSMA или DOTA-TATE. Это может быть рак желудка, легкого, колоректальный рак, опухоли яичников и другие первичные локализации.
В ближайших планах — тербий-169 PSMA, тербий-169 DOTA-TATE, тербий-169 FAPi. Это новый изотоп, очень перспективный.
— Какие открытия ждут нас в ядерной медицине и в лечении онкологических заболеваний в ближайшие 10 лет?
— Открытия однозначно будут. Сейчас во всем мире идет колоссальная работа по синтезу новых таргетных молекул. Если еще пару десятков лет назад их получали опытным путем, то сейчас активно применяется искусственный интеллект и моделирование на его основе, что резко увеличило скорость получения новых препаратов. Пока это лабораторные исследования, но в ближайшие годы мы точно получим массу новых молекул и новых технологий лечения самых разных заболеваний.
